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Dolore al ginocchio nei bambini e adolescenti – quali sono le cause? – II parte – patologie da sovraccarico

DocFrancescoPoggioli

Tempo di lettura medio: 3 minuti

Dolore al ginocchio nei bambini e adolescenti – quali sono le cause? – II parte – patologie da sovraccarico

Scritto da: DocFrancescoPoggioli

Tempo di lettura medio: 3 minuti

Osgood-Schlatter

La sindorme di Osgood-Schlatter o osteocondrosi dell’apofisi tibiale anteriore è una causa comune di dolore al ginocchio anteriore nei bambini e negli adolescenti. È causato dalla trazione ripetitiva del tendine rotuleo sul nucleo di ossificazione del tubercolo tibiale. I pazienti sintomatici sono in genere di età compresa tra 8 e 14 anni e il 30% dei pazienti ha un coinvolgimento bilaterale.
I sintomi sono in genere esacerbati dalle attività che comportano salti (pallacanestro, pallavolo e corsa) o il contatto diretto del tubercolo al suolo (inginocchiamenti). La valutazione radiografica della patologia mostra l’irregolarità dell’apofisi con separazione dal tubercolo tibiale, mentre allo stadio tardivo si può notare la frammentazione dell’apofisi (img.1).
Il trattamento standard non è chirurgico e comprende la crioterapia, limitazione delle attività, farmaci antiinfiammatori per via orale,  terapie fisiche e fisiokinesiterapia. Generalmente, la malattia ha un’evoluzione auto-limitante con un completo recupero alla chiusura dei nuclei di accrescimento ossia a sviluppo ultimato. In rari casi recalcitranti, l’escissione chirurgica dell’ossicciolo può dare un buon sollievo dal dolore nei pazienti scheletricamente maturi.

Sinding-Larsen-Johansson

Anche conosciuta come osteocondrosi del polo inferiore della rotula anch’essa è causa comune di dolore al ginocchio anteriore. La causa è da attribuire alla continua trazione sul polo inferiore della rotula, che porta a calcificazione e ossificazione dell’inserzione.
I pazienti sintomatici sono solitamente di età compresa tra i 10 e 12 anni e, come nella Osgood-Schlatter, lamentano dolore correlato all’attività, in particolare con il salto, la corsa e l’inginocchiamento. Il dolore e la tumefazione sono localizzati al polo inferiore della rotula. La valutazione radiografica può mostrare una quantità variabile di calcificazione o ossificazione nel polo inferiore della rotula (img.2). 
Il trattamento standard è simile: crioterapia, limitazione dell’attività sportive, farmaci antinfiammatori non steroidei ed eventualmente ginocchiera. Anche questa patologia è benigna ed auto-limitante e quasi sempre si risolve senza sequele destinando la chirurgia a rarissimi casi.

Plica sinoviale

​Le pliche sinoviali possono causare dolore al ginocchio anteriore nei bambini e negli adolescenti. La sindrome della plica può presentarsi con dolore al ginocchio anteriore, scatti, blocchi o pseudoblocchi del ginocchio. Un trauma acuto alla plica può causare infiammazione ed esacerbare i sintomi. Si ritiene che i sintomi siano causati dal conflitto della plica sul condilo femorale durante flessione del ginocchio. Durante lo sviluppo embrionale, il ginocchio è compartimentato da setti sinoviali sovra-patellari: mediale e laterale.
​D
urante lo sviluppo, a seconda del grado di recessione dei setti, può persistere la plica infrapatellare, sovrapatellare laterale o mediale. Le pliche infrapatellari e sovrapatellari generalmente non causano sintomi significativi mentre quella laterale è estremamente rara. La plica mediale è quella che più frequentemente produce i sintomi.
Spesso il paziente lamenta un improvviso dolore anteromediale del ginocchio che progressivamente si trasforma in dolore cronico del esacerbato con l’attività fisica. La dolorabilità intorno alla plica mediale, che è comunemente un dito prossimale e mediale al polo inferiore della rotula, può suggerire la sindrome della plica. Tipicamente il versamento è minimo e la plica causa dolore quando palpata e spinta sul condilo femorale mediale. Occasionalmente, può verificarsi uno schiocco a circa 30° – 40° di flessione.
Le radiografie sono negative, ma la risonanza magnetica può dimostrare la presenza di una plica. Tuttavia, l’uso di routine della risonanza magnetica per rilevarla non è raccomandato.
Il trattamento della plica sinoviale dovrebbe essere conservativo, iniziando dalla modifica delle attività per ridurre la flesso-estensione ripetuta e continuado con terapie fisiche e farmaci anti-infiammatori non steroidei. La gestione conservativa spesso porta a una riduzione sufficiente della sinovite e dell’edema in modo che la plica torni asintomatica.
La chirurgia deve essere riservata a quei pazienti nei quali sono state escluse altre diagnosi in cui hanno fallito tutte le modalità di trattamento conservativo. In questo caso l’ablazione si esegue in artroscopia.

Osteocondrite dissecante

L’osteocondrite dissecante (OCD) è stata descritta come una lesione idiopatica acquisita, potenzialmente reversibile, dell’osso subcondrale con conseguente delaminazione e sequestro con o senza coinvolgimento e instabilità della cartilagine articolare corrispondente. La causa della OCD rimane sconosciuta, sebbene siano state elaborate più teorie. La forma giovanile colpisce più comunemente la parte laterale del condilo femorale mediale, sebbene possano verificarsi lesioni sul condilo femorale laterale e sull’articolazione femoro-rotulea. 
I pazienti riportano spesso un dolore sordo, mal localizzato, con ricorrenti versamenti. Se la cartilagine articolare diventa instabile e si interrompe, il corrispondente corpo libero può creare sintomi meccanici di blocco articolare. 
L’esame fisico del ginocchio rivela spesso atrofia del quadricipite e algia alla palpazione profonda lungo la superficie della zona condrale interessata.
Le radiografie possono essere dirimenti nella diagnosi, è necessario, per uno studio radiografico completo, includere le proiezioni antero-posteriore, laterale e di Merchant. La risonanza magnetica è estremamente sensibile nel rilevare queste lesioni inoltre può aiutare a determinare se la lesione è stabile o instabile. 
Il trattamento, nel caso di piccole lesioni stabili, è basato sullo scarico o carico parziale dell’arto affetto per 6-8 settimane, restrizione delle attività e rinforzo muscolare. Per i casi non rispondenti al trattamento conservativo, per lesioni di grandi dimensioni o instabili è necessario prendere in considerazione un  intervento chirurgico. La perforazione anterograda o retrograda della lesione, la fissazione del frammento con vite, il curettage e l’innesto osseo, le microfratture, l’impianto autologo di condrociti, l’autotrapianto osteocondrale e l’allotrapianto sono tutte opzioni di trattamento con vari gradi di successo.

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