Legamento crociato anteriore

Il famoso “schiocco” è il sintomo più tipico di una lesione del legamento crociato anteriore, anche se è possibile che si lesioni senza avvertire rumore. Dopo il trauma, nelle prime ore, solitamente c’è dolore e gonfiore. È possibile che si sviluppi una sensazione di instabilità del ginocchio o di “cedimento”, che rende difficile la deambulazione.

Esistono due tipi di fattori di rischio: estrinseci ed intrinseci.

Estrinseci

• Superfici di gioco con alto attrito
• tipo di calzature
• velocità e rotazione (pivot)
• atterraggio da un salto

Intrinseci

Sono fattori che non dipendono dall’ambiente ma da noi stessi:

• Geometria del ginocchio (es. gola intercondiloidea stretta)
• allineamento degli arti inferiori (ginocchio varo o valgo)
• lassità legamentosa

No, non sempre ma nella maggior parte dei casi si. La lesione può essere completa o parziale. Tipicamente nelle lesioni parziali il crociato in risonanza magnetica appare assottigliato. Il concetto chiave è l’instabilità che la lesione genera.

Tornare a fare sport con un ginocchio senza LCA è improbabile.

Per lo meno sport complessi, dove sono necessario cambi di direzione, balzi o scatti e frenate. Il ginocchio, per la maggior parte di voi, sarà instabile. Ho detto la maggior parte perchè esiste una quota di persone detti “coper” che possono essere definiti come sportivi che sono ritornati ai livelli di attività sportiva precedenti alla lesione del Legamento Crociato Anteriore senza instabilità dinamica. Sono comunque una quota molto ridotta (< del 5%).

In tutti gli altri si sviluppà instabilità.

Quando il ginocchio è instabile può cedere. Ogni volta che il ginocchio cede c’è il rischio di incorrere in ulteriori danni, soprattutto ai menischi o alla cartilagine.

I danni ai menischi o alla cartilagine portano all’artrosi di ginocchio.

Comincio subito a chiarirti una cosa: se non sei un/una atleta di elite per tornare a fare uno sport ad elevte richieste funzionali servono circa 6-8 mesi. L’innesto va incontro ad un processo cosidetto di “legamentizzazione” e questo processo biologico ha questi tempi, nessun sanitario può velocizzare la biologia. Gli atleti di elite tornano prima per tanti motivi ma anche il tasso di ri-rottura è piuttosto elevato.

In genere si ritorna a camminare senza stampelle dopo 3-4 settimane. All’abbandono delle stampelle, recuperata la corretta articolarità del ginocchio, ossia la flesso-estensione si può tornare a guidare l’automobile.

Durante le prime 3 settimane sarà applicato un tutore bloccato in completa estensione (durante la deambulazione) che sarà rimosso, a seconda dei casi e dopo visita ortopedica, tra il 14° e 30° giorno dall’intervento.

Il paziente assumerà una volta al giorno (generalmente per 15 giorni) dell’eparina a basso peso molecolare attraverso una piccola puntura vicino all’ombelico. Essa serve per mantenere il sangue maggiormente scoagulato riducendo l’insergneza di eventuali trombosi venose profonde.

L’eventuale dolore nei giorni successivi al ricovero può essere tranquillamente gestito dal paziente attraverso l’assunzione dei diffusi antidolorifici.

In genere, dopo le prime 3-4 settimane di riposo e blanda mobilizzazione del ginocchio, inizia la riabilitazione vera e propria che deve essere svolta con un professionista. La durata è variabile ma se svolta con costanza ed impegno (cosa tutt’altro che scontata…) dura circa 3-4 mesi.

Al termine della riabilitazione chiedo sempre l’esecuzione di un pacchetto di test chiamati return to play (RTP). Se vengono superati dal paziente allora si può dare il semaforo verde al ritorno allo sport con il minor rischio possibile di ri-rottura.

No, non c’è una correlazione piena tra avere rotto il crociato anteiore e sviluppare l’artrosi.

Ricostruire il legamento crociato anteriore ha dei vantaggi che vanno al di là della possibilità di tornare al proprio stile di vita attivo. Stabilizzando il ginocchio, attraverso la ricostruzione del legamento crociato, si può minimizzare il rischio di lesionare un menisco o danneggiare la cartilagine, cosa comune in un ginocchio instabile. Minimizzando il rischio di lesioni meniscali e cartilaginee possiamo diminuire il rischio di sviluppare l’artrosi di ginocchio. 

Esistono diverse cause di fallimento della ricostruzione del legamento crociato anteriore. Ogni revisione va valutata singolarmente per studiare la cusa di fallimento e porre rimedio nel modo più corretto per il paziente.  

Non esiste uno studio definito che possa determinare in modo definitivo quale sia l’innesto migliore per gli atleti. In generale, si ritiene che gli atleti sottopongano le ginocchia a uno stress maggiore e abbiano esigenze più elevate rispetto ai non atleti. Per questo motivo, spesso, si raccomanda l’autotrapianto del tendine rotuleo (dallo stesso ginocchio) come innesto di scelta in questi atleti di alto livello e ad alte prestazioni.

Una ricostruzione anatomica del legamento crociato anteriore significa che l’innesto per la ricostruzione viene posizionato nella stessa posizione in cui si trova il legamento crociato anteriore nativo. Sul femore, ciò significa che l’innesto è posizionato all’incirca sulla linea mediana lungo la cresta intercondiloidea laterale, mentre a livello tibiale in linea con il corno anteriore del menisco laterale.

Una ricostruzione a doppio fascio significa utilizzare due innesti separati per ricostruire i fasci anteromediale e posterolaterale del legamento crociato anteriore. Le ricostruzioni del legamento crociato anteriore a doppio fascio erano molto popolari oltre un decennio fa, ma diversi studi clinici e biomeccanici non hanno mostrato grandi differenze tra il posizionamento di un innesto al centro dei siti di inserzione del legamento crociato anteriore nel femore e nella tibia rispetto al posizionamento di due innesti nei diversi siti di inserzione di questi fasci sul femore e sulla tibia. Uno dei motivi per cui potrebbe non esserci una grande differenza tra le ricostruzioni a singolo e a doppio fascio è che la distanza tra le due inserzioni non è così grande (parliamo di millimetri), quindi il posizionamento di un innesto al centro potrebbe non mostrare una grande differenza.

Attualmente le linee guida internazionali indicano che gli adolescenti che si lesionano il legamento crociato anteriore dovrebbero sottoporsi a una ricostruzione del legamento crociato precoce per evitare di subire danni alla cartilagine e lesioni meniscali che possono condurre allo sviluppo di artrosi. Uno degli aspetti più importanti da valutare nell’adolescente è se le cartilagini di accrescimento sono ancora aperte o meno. In caso affermativo, è necessario evitare il posizionamento di bratte ossee o di hardware di fissaggio sulle cartilagini di accrescimento per ridurre al minimo il rischio di un arresto di crescita o una crescita asimmetrica. Spesso con tali pazienti si utilizza come innesto i cosidetti hamstring ossia semitendine e/o gracile. La ricostruzione del LCA negli adolescenti è comunque un problema aperto poichè la probabilità di ri-lesione del legamento crociato dello stesso ginocchio o del ginocchio opposto è di circa il 30% prima della fine dell’adolescenza. Pertanto, è necessario che dopo l’intervento il chirurgo indirizzo il paziente ad eseguire un test sportivo funzionale prima di tornare a praticare sport, per ridurre al minimo il rischio di una nuova rottura.

Una lesione parziale del legamento crociato anteriore può coinvolgere solo uno dei fasci del legamento crociato. In particolare, se il fascio posterolaterale del legamento crociato anteriore si rompe e il paziente nota difficoltà nelle attività di torsione, rotazione e rotazione, può essere indicata una ricostruzione del legamento crociato anteriore a fascio unico posterolaterale. In queste circostanze, se il fascio anteromediale è ancora abbastanza intatto, si raccomanda di non demolirlo eseguendo quindi una ricostruzione completa, ma piuttosto di eseguire una ricostruzione a fascio singolo per risolvere i problemi di torsione, rotazione e rotazione.

L’uso di un autoinnesto dal tendine del quadricipite per la ricostruzione del legamento crociato anteriore è una scelta relativamente nuova per molti chirurghi. Si ritiene che per alcuni pazienti pediatrici possa essere un’opzione migliore perché il volume dell’innesto può essere maggiore. Per quanto riguarda gli adulti, attualmente non ci sono dati scientifici sufficienti per decidere se l’innesto debba essere utilizzato con una bratta ossea o meno, se debba essere un innesto a tutto spessore o a spessore parziale e se i protocolli di riabilitazione debbano essere modificati. 

Le cause di difficoltà a raddrizzare il ginocchio dopo una ricostruzione del legamento crociato anteriore possono essere molteplici. Tra queste vi sono difficoltà incontrate dal paziente durante i primi giorni / settimane di riabilitazione dopo l’intervento, che non consentono di recuperare la piena estensione, l’ipertrofia dell’innesto che può causare una cosidetta “lesione a ciclope” ossia una palla di tessuto che impedisce l’estensione completa, o problemi tecnici con l’innesto per cui l’innesto è posizionato troppo anteriormente sul femore e non si riesce a raddrizzare il ginocchio. In generale, il trattamento per questo problema è inizialmente conservativo, spesso con l’uso di un tutore e fisioterapia per vedere se il paziente riesce a superare la mancanza di estensione completa. Se la terapia non funziona, può essere indicata una risonanza magnetica per cercare una causa intrarticolare come quelle elencate poco fa. 

È meglio eseguire la riparazione del menisco in concomitanza con la ricostruzione del crociato anteriore. Questo perché la ricostruzione del legamento crociato rende il ginocchio più stabile e non sottopone il menisco a ulteriori sollecitazioni. Inoltre, è stato ben documentato che la fresatura dei tunnel associata alla ricostruzione del legamento crociato anteriore rilascia fattori di crescita, aumentando le possibilità di guarigione della riparazione del menisco. 

In generale, una ricostruzione del legamento crociato anteriore ben eseguita può funzionare abbastanza bene per 20 anni o più. I rischi maggiori riguardano i pazienti che hanno subito l’asportazione del menisco anziché la sua riparazione. Questi pazienti presentano un rischio molto più elevato di sviluppare artrosi a lungo termine.

I pazienti di età superiore ai 50 anni che notano difficoltà di torsione, rotazione e/o instabilità, in particolare quelli che praticano sci o sport di squadra, dovrebbero prendere in considerazione una ricostruzione del legamento crociato anteriore, a condizione che non abbiano un’artrosi significativa nel ginocchio. Se hanno lesioni del menisco associate, sarebbe consigliabile riparare anche quest’ultime per proteggere l’innesto e ridurre al minimo il rischio di sviluppare artrosi nel tempo. L’età di per sé non significa che una persona non debba sottoporsi a un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore se è davvero necessario. 

La legislazione sulle cellule staminali è molto complessa e spesso si confonono cellule multipotenti con il concetto di “cellula staminale”. L’uso di midollo osseo centrifugato, più comunemente ottenuto dalla cresta iliaca, è stato spesso utilizzato dalla stampa per indicare le cellule staminali. Tuttavia, la quantità di cellule staminali nel concentrato di aspirato midollare è piuttosto bassa. Ad oggi non esistono studi che abbiano effettivamente documentato che l’utilizzo del concentrato di midollo osseo (BMAC) nelle ricostruzioni del legamento crociato anteriore aiuti l’innesto a guarire più velocemente. Stesso concetto è applicabile all’utilizzo del PRP che, sebbene sia molto efficace in altre situazioni, nella ricostruzione del crociato anteriore non trova ancora indicazioni. 

Quasi tutti i pazienti sviluppano un certo intorpidimento (disestesia) dopo un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore. Ciò è dovuto al fatto che i piccoli nervi provenienti dal nervo safeno, in particolare il ramo infrapatellare, passano dall’interno all’esterno del ginocchio. I pazienti con incisioni del tendine rotuleo e quelle per il prelievo degli hamstring (semitendine e gracile) possono sviluppare intorpidimento sulla parte anteriore del ginocchio. Inoltre, i pazienti che hanno subito riparazioni del menisco mediale o laterale potranno sviluppare un certo intorpidimento intorno alle incisioni chirurgiche. Spesso questa condizioni è reversibile in un tempo variabile da qualche settimana a qualche mese. 

Se tutto questo non ti dovesse bastare e/o hai ancora dei dubbi, dai un occhio al mio canale YouTube, ho pubblicato tanti video sulla ricostruzione del legamento crociato anteriore.

Oppure puoi contattarmi o vedermi di persona.