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La lombalgia in età pediatrica

DocFrancescoPoggioli

Tempo di lettura medio: 3 minuti

La lombalgia in età pediatrica

Scritto da: DocFrancescoPoggioli

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a lombalgia si verifica nel 60–80% delle persone durante la loro vita ed è il tipo più comune di “mal di schiena”. Spesso inizia durante l’infanzia con un’alta incidenza di recidiva. Nella popolazione pediatrica la prevalenza varia ampiamente dal 9% al 66% a seconda della popolazione di origine e della definizione di dolore. L’eziologia nella popolazione pediatrica è molto variegata, la maggior parte dei bambini hanno una causa muscoloscheletrica biomeccanica sottostante;  tuttavia dovrebbero essere prese in considerazione ulteriori cause tra cui un’eziologia infettiva, oncologica o reumatica. In questo articolo passeremo in rassegna come valutarla, quali sono le diagnosi differenziali ed il trattamento.

Esame obiettivo:

L’esame obiettivo comprende la palpazione dei trigger point e delle salienze ossee come i processi spinosi e trasversi, i muscoli paraspinali, le creste iliache e le articolazioni sacro-iliache. La valutazione del ROM (range of motion) comprende la flessione e l’estensione della colonna, la flessione laterale, la rotazione e il movimento simmetrico delle articolazioni sacro-iliache. Una perdita della normale lordosi lombare durante la flessione in avanti è anormale ed è suggestivo di spondiloartropatia. Un test semplice da eseguire per evidenziare una possibile spondilolistesi o spondilolisi è lo “stork test o Gillet test”. Il segno di Trendelenburg positivo, indica una stenia dei muscoli del core o un deficit neurologico.
Un FABER test positivo può suggerire una patologia dell’articolazione sacroiliaca o una patologia da impingement coxofemorale. Infine è necessario valutare anche i muscoli ischio-crurali (hamstring) poiché una delle causa di lombalgia è l’eccessiva rigidità.  

Imaging:

La diagnostica per immagini inizia solitamente con radiografie, che possono evidenziare fratture, spondilolisi, spondilolistesi, malattia di Scheuermann e alcune lesioni ossee. L’utilizzo della radiografia convenzionale è controverso e non esiste un protocollo di screening universale. Alcuni autori raccomandano di routine l’imaging radiografico dopo tre mesi di lombalgia senza causa traumatica a cui far seguire una risonanza magnetica solo se la radiografia è mute ed il sospetto di patologia rimane elevato (dopo attenta anamnesi ed esame fisico). Dal punto di vista radiologico la recente letteratura mostra che non vi è alcuna differenza di sensibilità e specificità tra le sole proiezioni antero-posteriore e laterale comparate con quattro proiezioni (oblique). La risonanza magnetica è un’indagine utile per valutare un’eventuale infiammazione dell’articolazione sacroiliaca (in stadio precoce) ed i tessuti molli perivertebrali. In questo caso il limite dell’indagine è legato al fatto che nei bambini spesso richiede una sedazione per portare a termine l’esame. 

Esami di laboratorio:

La valutazione per esami ematici è utile quando si sospetta un’origine infiammatoria o sono presenti uno o più delle red flags. Gli esami devono comprendere un emocromo completo, PCR, VES, conta leucocitaria, emocolture e test per infezioni a trasmissione sessuale (STI). La deidrogenasi lattica e l’acido urico sono utili se si sospetta una patologia di origine neoplastica. Se si sospetta una malattia infiammatoria intestinale (IBD), è necessario controllare albumina e test di funzionalità epatica. Una positività all’’antigene HLA-B27 può correlarsi a una spondiloartropatia.

Diagnosi differenziale:

Alla prima visita di un paziente con lombalgia acuta è necessario mantenere un’ampia visuale e prendere in considerazione tutte le possibile eziologie. Tre casi su quattro che si presentano in pronto soccorso trovano la causa in un trauma diretto, un affaticamento muscolare oppure un’infezione, sia essa virale o del tratto urinario. Nella popolazione pediatrica è necessario escludere (se non è stato sufficiente l’esame obiettivo) una possibiile osteomielite, una discite, una spondilolistesi, la malattia di Scheuermann e neoplasie. 
Spondilolisi: La spondilolisi è una frattura unilaterale del pars interarticularis e comunemente è causata da un gesto in iperestensione della schiena. Si ritrova fino al 47% dei giovani atleti che presentano dolore acuto lombare e praticano calcio, nuoto e rugby.
La spondilolistesi è invece una frattura bilaterale della pars interarticularis con uno shift anteriore del corpo vertebrale o dell’osso sacro. In questo caso i pazienti provano dolore all’iperestensione e possono presentare dei deficit neurologici. La diagnosi è prevalentemente in rx e TC ed il trattamento quasi sempre conservativo con una guarigione entro l’anno dell’80%. 
Morbo di Scheuermann: Si presenta nella tarda infanzia e nella prima adolescenza ed è caratterizzata da un aumento della cifosi toracica o toraco-lombare con forte tensione dei muscoli posteriori della coscia e dell’iliopsoas. La diagnosi viene posta quando le radiografie mostrano una incuneazione anteriore maggiore di 5° di 3 o più vertebre consecutive. I casi gravi possono richiedere un trattamento chirurgico mentre i rimanenti necessitano di terapie fisiche e streching della muscolatura posteriore, in particolar modo degli hamstring. 

Cause infettive:

Tra le causa ad eziologia infettiva è necessario citare sicuramente il “Mycobacterium tuberculosis” causa della malattia di Pott. E’ da sospettare ogni qual volta l’anamnesi riveli un viaggio in zona endemica o familiari affetti da tubercolosi. 
Altra importante patologia è la sacroiliite piogenica. La si ritrova più comunemente negli adolescenti e rappresenta l’1-2% delle infezioni articolari pediatriche. I fattori predisponenti includono storia di trauma, lesioni dermatologiche, dermatiti atopica severe, acne ed uso di droghe intravenose. Lo Staphylococcus aureus è l’organismo più comune nella popolazione pediatrica. La diagnosi è difficile a causa della sovente normalità sia degli esami ematochimici che di quelli di imaging, soprattutto nella prima settimana. Inoltre meno della metà presenta febbre all’esordio. Spesso i pazienti presentano, all’esame obiettivo, zoppia di fuga e lamentano dolore al test di FABER. 
La spondilodiscite è causa di dolore rachideo i circa 10 su 500 pazienti pediatrici. Colpisce generalmente il tratto dorsale e lombare (L5-S1). I sintomi sono spesso aspecifici mentre i markers infiammatori risultano elevati. Stafilococco e streptococco sono i batteri generalmente più isolati, ma la maggior parte delle emocolture sono negative.L’imaging non è sempre dirimente, le radiografie mostrano un restringimento dello spazio intervertebrale dopo 2-4 settimane, ma possono anche essere normali. La RM mostra irregolarità dei piatti vertebrali ed è anche utile per la valutazione del contenuto del canale spinale e per gli ascessi epidurali. In letteratura il trattamento all’esordio è controverso ma la maggior parte dei casi è auto-limitante e si risolve senza antibiotici. È importante continuare a seguire questi bambini poiché studi a lungo termine mostrano una riduzione del ROM rachideo del tratto interessato e fusione anche anni dopo la diagnosi.

Neoplasie:

Le neoplasie vertebrali e spinali sono rare nei bambini e si presentano tipicamente con mal di schiena persistente e localizzato che peggiora durante la notte. Le neoplasie benigne comprendono l’osteoma osteoide, l’osteoblastoma e la cisti ossea aneurismatica. I tumori maligni includono il sarcoma di Ewing, il linfoma, il neuroblastoma e l’istiocitosi a cellule di Langerhan oltre che la malattia metastatica.

1 Diagnosis and Treatment of Low Back Pain in the Pediatric Population Alysha J. Taxter, MD,Nancy A. Chauvin, MD, and Pamela F. Weiss, MD, MSCE
2 Calvo-Munoz I, Gomez-Conesa A, Sanchez-Meca J. Prevalence of low back pain in children and adolescents: a meta-analysis. BMC Pediatr. 2013;13:14
3 Bhatia NN, Chow G, Timon SJ, Watts HG. Diagnostic modalities for the evaluation of pediatric back pain: a prospective study. J Pediatr Orthop. 2008 Mar;28(2):230–233.

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