L’osteotomia tibiale prossimale (HTO dall’acronimo inglese High Tibial Osteotomy) è una procedura chirurgica molto valida che viene proposta per trattare il dolore determinato da artrosi del ginocchio, migliorare la funzionalità e, spesso, ritardare drasticamente la necessità di un intervento di protesizzazione del ginocchio.    

La HTO è un’eccellente opzione per coloro che hanno un’artrosi di ginocchio principalmente su un lato o meglio un compartimento del ginocchio.   

Che cosa sono i compartimenti del ginocchio? 

L’articolazione del ginocchio è suddivisibile in tre compartimenti: mediale, laterale e femoro-rotuleo.   

Per chi è raccomandata l’osteotomia? 

L’osteotomia è spesso raccomandata per le persone che vogliono tornare ad un alto livello di attività come la corsa o il ciclismo. Il candidato/a migliore è una persona molto attiva come un atleta, un escursionista, i runner, i triatleti ed i ciclisti con dolore da artrosi che interferisce con la loro capacità di rimanere attivi.  

Artrosi e malallineamento del ginocchio:  

L’artrosi colpisce persone diverse in modi completamente diversi. Esistono pazienti che corrono o giocano a tennis con un quadro radiografico di grave artrosi di ginocchio mentre altri, con un quadro lieve faticano anche a fare modeste camminate.

Il concetto è che ognuno vive l’artrosi in modo diverso e quindi, il trattamento deve essere strettamente personalizzato: un vestito su misura. 

Definito questo dobbiamo però capire alcuni concetti basilari di come l’artrosi possa manifestarsi solo su un compartimento ginocchio.   

Comincia ad osservare questa immagine: 

Se hai le ginocchia arcuate (quello che chiamiamo un ginocchio varo), allora la forza che si scarica lungo la gamba dal ginocchio alla caviglia passa prevalentemente attraverso il lato interno o mediale del ginocchio.

Viceversa, se le ginocchia sono valghe, il peso passerà prevalentemente nel compartimento esterno.   

Tieni presente che ad ogni passo il peso che arriva al ginocchio è circa 4-7 volte il peso del tuo corpo. Se solo un compartimento del ginocchio subisce la maggior parte di questo stress, la cartilagine inizierà a degenerare e a diventare artrosica. 

Ecco una tipica radiografia di una persona attiva con un dolore della parte interna del ginocchio.

Il lato esterno del ginocchio mantiene uno spazio normale tra le ossa (femore e tibia) che indica che lo spessore della cartilagine è normale. Mentre nel compartimento mediale si osserva una degenerazione artrosica, con una riduzione dello spazio femoro-tibiale. 

Spesso pazienti così iniziano un trattamento conservativo, magari si sottopongono a infiltrazioni di acido ialuronico o corticosteroide senza però trarne beneficio duraturo.    

Come si fa a capire se ho le ginocchia vare o valghe? 

Alcune persone nascono con un ginocchio (o entrambi) varo o valgo. Altri invece acquisiscono tale deformità con il passare del tempo, spesso a causa di un intervento di meniscectomia. La meniscectomia porta inevitabilmente alla degenerazione di quel compartimento, ma questa è un’altra storia… 

Per diagnosticare e soprattutto quantificare il malallignamento è necessario eseguire una radiografia degli arti inferiori in carico chiamata telemtrica.  

Quindi che cos’è l’intervento di osteotomia?  

In generale, l’intervento di osteotomia consiste nel correggere la deformità di una gamba (generalmente vara o valga) in modo che la forza o il peso si distribuisca più uniformemente su entrambi i lati del ginocchio.   

Nello specifico un’osteotomia tibiale prossimale o HTO è una procedura che utilizziamo per correggere il varismo di ginocchio determinato da una deformità della tibia, una delle forme di mal allineamento del ginocchio più comuni. Una tipica HTO comporta un piccolo taglio (cuneo) attraverso una parte della tibia. Formato il cuneo, poi si può aprire per correggere l’allineamento (osserva l’immagine qui sotto). 

La quantità di apertura varia a seconda della quantità di correzione che dobbiamo ottenere per allineare correttamente la gamba.

Adesso ne sono sicuro, sarai terrorizzato/a all’idea di doverti sottoporre ad un intervento del genere .

Però aspetta, continua a leggere.

Uno dei motivi per cui ho creato questo articolo è proprio quello di spiegarti meglio tutto ciò che ruota intorno ad una osteotomia affinché questo possa tranquillizzarti ed aiutare il tuo processo decisionale.

Ogni passo che fai trasmette oltre 4-5 volte il tuo peso corporeo attraverso il ginocchio. Questa quantità di stress si somma e porta al peggioramento dell’artrosi nel tempo. Se l’artrosi peggiora aumenterà anche la deformità nel tempo. Quindi un ginocchio varo diventerà ancora più varo. Ripristinare l’allineamento significa che il lato del ginocchio deteriorato non sopporterà più la maggior parte del peso.  Questo minimizza l’ulteriore degenerazione e quindi minimizza il dolore.

Ora vorrei rispondere ad alcune delle domande che mi vengono poste più frequentemente riguarda a questa procedura. Quindi continua la lettura… 

Cos’è meglio, un’osteotomia o una sostituzione del ginocchio?  

Questa è una domanda fantastica.

Come ho detto prima:

dobbiamo guardare l’intera persona. Siamo tutti diversi, alcuni sono più malati di altri, altri più attivi. I nostri obiettivi contano, e tanto! Io non tratto dei raggi X, tratto le persone!  

Ogni persona ha una storia diversa, una lista diversa di disturbi e problemi, e una serie diversa di obiettivi. Le radiografie mi dicono solo lo stato artrosico del ginocchio e l’allinemaneto. Non dicono assolutamente nulla di ciò che ho appena detto (obiettivi, dolore, patologie, etc).  

La maggior parte dei runner, dei ciclisti e degli atleti con meno di 65 anni starà molto meglio dopo una HTO che dopo una sostituzione del ginocchio.   

Non sto criticando le protesi al ginocchio…per la persona giusta, è un’opzione valida. 

Se l’artrosi non è isolata su un lato del ginocchio e si è diffusa in tutto il ginocchio, la sostituzione del ginocchio è spesso la procedura migliore se i trattamenti conservativi risultano inefficaci.  

Quando utilizziamo una HTO per ripristinare l’allineamento e minimizzare il dolore, spesso permettiamo a persone molto attive di tornare al loro stile di vita precedente. Evitiamo anche tutti i potenziali problemi significativi derivanti da una protesi di ginocchio nelle persone molto attive, come l’usura, il rischio di infezione e la necessità di un altro intervento in 10-20 anni (ebbene si, le protesi non sono eterne…! ).  

Ho una lesione al menisco, non è questa la causa del dolore?  

In molti casi, la risposta è no.  Nelle situazioni in cui si ha dolore sul lato interno del ginocchio, e il ginocchio è varo, allora c’è un sovraccarico del comparto interno o mediale del ginocchio. In un sovraccarico cronico del compartimento mediale vedremo sempre (o quasi) un’artrosi mediale, lesioni degenerative del menisco, edema midollare etc. Quella che viene chiamata: la terribile triade.

Se non si riconosce che tutti questi elementi sono legati all’allineamento in varo, l’artroscopia del ginocchio per la lesione del menisco sarà un’indicazione scorretta. Subire un’artroscopia per una lesione del menisco in un ginocchio varo spesso risulterà in un ginocchio ancora più sintomatico, a meno che non si corregga il malallineamento.   

Chi dovrebbe considerare l’intervento di osteotomia?  

L’osteotomia tibiale dovrebbe essere presa in considerazione in una persona giovane (<65 anni), sana, non fumatrice, attiva e atletica. Alla valutazione ortopedica dovrà essere un ginocchio che si muove ancora bene, senza deficit di flesso-estensione, con un’artrosi iniziale o di grado moderato. Se verranno rispettate queste indicazioni, allora il paziente sarà probabilmente un buon candidato per una HTO. 

Qui di seguito ecco le indicazioni più comuni per l’intervento di osteotomia prossimale di tibia.

L’osteotomia tibiale prossimale è dolorosa? 

Sì, un’osteotomia è dolorosa.  Ma per la maggior parte di voi, non sarà così dolorosa come ci si aspetta. In genere il paziente si alza e si muove molto rapidamente. L’osso è stabilizzato con una placca e delle viti, quindi non sentirete le ossa muoversi. La maggior parte di voi sarà in grado di iniziare a mettere peso sulla gamba il giorno dopo l’intervento.  

In quanto tempo recupererò da un’osteotomia tibiale?  

Ogni paziente ha un proprio tempo di recupero.  La maggior parte di voi, con delle stampelle, potrà caricare parte del peso sulla gamba i giorni successivi all’intervento.  Sarete incoraggiati a iniziare a piegare il ginocchio immediatamente ed inizierete la fisioterapia già nelle prime settimane. Non saranno necessari gessi o tutori.   

Posso nuotare e andare in bicicletta dopo l’intervento di osteotomia?  

Una volta che la ferita e l’osteotomia è guarita e, avrete intrapreso una buona riabilitazione, vi sarà permesso di tornare a correre, nuotare, andare in bicicletta, giocare a tennis, fare escursioni, allenarsi con i pesi, ecc.    

Che successo ha l’intervento di osteotomia?  

L’intervento di osteotomia è una procedura di successo per la maggior parte delle persone.  Aiuta ad alleviare o a ridurre drasticamente il dolore che si aveva prima dell’intervento.  In diversi studi, più del 60-70% dei pazienti sottoposti a HTO non hanno subito una sostituzione del ginocchio a oltre dieci anni dopo l’HTO. Inoltre, questo intervento non complica una futura sostituzione del ginocchio.   

Si può correre dopo un’osteotomia tibiale?  

Sì.  L’osteotomia è proposta proprio con la consapevolezza che vi sarà permesso di tornare alle vostre attività precedenti.  Come per il recupero da qualsiasi infortunio o intervento chirurgico, si inizierà lentamente e si tornerà alla propria vita, ognuno alla propria velocità e al proprio tempo.  La maggior parte dei runner che hanno subito un’osteotomia sono in grado di tornare a correre.  Questo significa che il 100% di voi sarà in grado di correre? No. La percentuale di successo di una HTO è molto alta… ma non si può garantire che ognuno potrà tornare a correre.   

Quanto è lunga la cicatrice di un’osteotomia tibiale? 

La maggior parte dei pazienti sono sorpresi di come sia possibile eseguire questa procedura attraverso un’incisione relativamente piccola.  A seconda delle dimensioni della vostra gamba, la maggior parte delle HTO può essere realizzata attraverso un’incisione di 4-5 cm.  

Posso guidare dopo un’osteotomia tibiale? 

Per guidare è necessario avere già completata la fase di riabilitazione, non avere le stampelle, non assumere regolarmente antidolorifici e essere in grado di entrare ed uscire comodamente dalla macchina. In genere ciò si verifica dopo circa 6 settimane.  

Avrò bisogno di riabilitazione dopo un’osteotomia tibiale?  

Sì. Sarà necessario lavorare con un fisioterapista.  Inizialmente, ti aiuterà a recuperare l’articolarità del ginocchio. Man mano che l’osteotomia inizia a guarire progrediranno gli esercizi per recuperare la forza muscolare. Quando l’osteotomia sarà guarita, ti aiuterà a tornare in sicurezza alle tue attività desiderate anche attraverso un percorso di recupero della propriocezione.  

Quali sono i rischi di un’osteotomia tibiale? 

Qualsiasi intervento chirurgico comporta dei rischi.  Molti dei rischi associati ad una HTO sono simili a quelli di qualsiasi intervento chirurgico agli arti inferiori:   

• Infezione: il rischio di infezione è molto basso, ma non nullo. La maggior parte delle infezioni sono trattate con antibiotici.  
• TVP (trombosi venosa profonda).  Una piccola percentuale di coaguli di sangue nella gamba viaggia verso il polmone e può causare un’embolia polmonare.  I pazienti che si sottopongono a chirurgia degli arti inferiori seguono una profilassi con eparina proprio per minimizzare questi eventi. 
• Rischi anestesiologici. 

Come ti ho già spiegato una HTO implica il taglio della tibia per poter aprire un cuneo osseo. Questo aggiunge ulteriori rischi:  

• Non unione: questo significa che l’osso non guarisce. Il tasso di non unione di una HTO è molto basso.   
• Mobilizzazione/rottura dei mezzi di sintesi: questo significa che le viti che usiamo per tenere l’osteotomia in posizione potrebbero rompersi.  Questa è una complicazione molto rara.  Succede se si cerca di fare troppo e troppo presto, e succede se l’osteotomia non guarisce abbastanza velocemente.   

In alcune persone, specialmente quelle che sono molto magre, la placca e le viti saranno fastidiose e dovranno essere rimosse.  Questo comporta una seconda procedura per rimuovere i mezzi di sintesi dopo che l’osso è guarito.   

Inoltre, poiché questa procedura viene eseguita per l’artrosi di ginocchio, c’è la possibilità che il dolore possa persistere anche dopo l’intervento. 

Una HTO non inverte il processo artrosico, ma ne rallenta drasticamente la progressione perché toglie lo stress in eccesso dal lato artrosico.

L’artrosi ci sarà ancora dopo l’intervento, ma vi sentirete meglio perché la parte interna del ginocchio non è più sottoposta a stress o pressione molto elevata. 

Bene, siamo giunti al termine di questa lunga disamina sull’osteotomia di tibia prossimale. Con questo articolo spero di averti chiarito le idee riguardo al mal allignamento del ginocchio, le sue conseguenze e le possibilità di correzione.