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Riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore

DocFrancescoPoggioli

Tempo di lettura medio: 8 minuti

Riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore

Scritto da: DocFrancescoPoggioli

Tempo di lettura medio: 8 minuti

In Italia ogni anno si eseguono migliaia di ricostruzioni del legamento crociato anteriore. La ricostruzione può essere fatta in diversi modi utilizzando diversi tendine o legamenti ma in questo articolo parleremo dei concetti chiave generali. Con l’aumento delle pubblicazioni scientifiche disponibili, è necessario sempre più identificare una corretta progressione della riabilitazione per far avanzare in sicurezza il paziente nel suo programma postoperatorio. La riabilitazione dovrebbe seguire una progressione funzionale basata sulle evidenze scientifiche disponibili con aumento graduale delle attività.
Inoltre il miglioramento della forza, la riduzione dell’edema, l’aumento della propriocezione, dolore e, range di escursione articolare (ROM) dovrebbero essere trattati secondo precisi schemi non considerando solamente il tempo trascorso dall’intervento.

In questo articolo vedrai alcuni protocolli affinchè, come paziente, possa avere un’idea in cosa consiste la riabilitazione e, come figura professionale, una traccia di riferimento.

Queste linee guida seguono una progressione in cui i criteri specifici devono essere soddisfatti prima dell’avanzamento del programma. Una progressione funzionale è stata definita da Kegerreis [vedi articolo 3] come una sequenza ordinata di attività che consente l’acquisizione o riacquisizione delle competenze richieste per eseguire una prestazione sicura ed efficace in uno sforzi atletico. In altre parole, il paziente ha bisogno di padroneggiare una semplice attività prima di avanzare verso un’altra più impegnativa. Il programma è quindi individualizzato e, di conseguenza, alcuni pazienti saranno pronti ad avanzare prima di altri.

Ovviamente vanno tenuti d’acconto anche i fattori biologici come la rivascolarizzazione dell’innesto, la sua maturazione così come le tecniche di fissazione. Bisogna sempre tenere presente che il tendine, dopo essere stato trapiantato, deve lentamente “cambiare pelle” trasformandosi in legamento, questo processo di rimodellamento prende il nome di “legamentizzazione” e ne altera profondamente le caratteristiche biomeccaniche. Infatti la capacità di resistenza al carico diminuisce dal momento del distacco; nelle successive settimane si assiste ad una sorta di morte cellulare all’interno del tendine stesso che culmina al terzo mese quando si ha il momento di maggiore fragilità. Con il passare del tempo il trapianto viene rivascolarizzato e la capacità di resistenza al carico aumenta gradualmente fino a raggiungere valori ottimali tra il sesto mese ed il dodicesimo mese.

Di seguito vedrai la sequenza con i vari passaggi riabilitativi, poi analizzerò le singole unità per approfondire ulteriormente.
ATTENZIONE: questa tabella è solamente a scopo indicativo e trova la sua massima aderenza con l’utilizzo del tendine rotuleo come graft di scelta, il percorso corretto è da discutere con il tuo chirurgo ortopedico e le varie figure riabilitative.

Fase postoperatoria I (settimane 0-2)

obiettivi:

▪ Enfasi sull’estensione passiva completa
▪ Controllo del dolore / gonfiore post-operatorio
▪ ROM (range of motion) 0°→ 90°
▪ Carico precoce progressivo (solo se ricostruzione isolata)
▪ Impedire l’inibizione del quadricipite
▪ Esercizi coadiuvanti domiciliari

Precauzioni:

▪ Evitare l’estensione del ginocchio attiva 40°→ 0°
▪ Evitare deambulazione senza tutore bloccato a 0°
▪ Evitare l’applicazione di calore
▪ Evitare stazione eretta prolungata / camminate lunghe

Strategie di trattamento:

▪ Asciugamani per l’estensione, esercizi da prono, ecc.
▪ Rieducazione del quadricipite (EMS o EMG)
▪ Deambulazione con tutore bloccato a 0° e stampelle
▪ Mobilizzazione della rotula
▪ Flessione attiva / estensione assistita a 90°→ 0°
▪ SLR (Straight Leg Raise)
▪ Tutotre bloccato a 0° per SLR (supino)
▪ Esercizi di board / balance per propriocezione
▪ Leg press (bilaterale / 80° → 5°) se ROM> 90°
▪ Esercizi cardiovascolari degli arti superiori quanto tollerati
▪ Crioterapia
▪ Enfatizzare la compliance del paziente al programma di esercizi domiciliari
e precauzioni / progressione del carico

Fase postoperatoria 2 (settimane 2-6)

obiettivi:

▪ ROM 0°→ 130°
▪ Buona mobilità della rotula
▪ Minimo gonfiore
▪ Ripristino deambulazione normale (non antalgica)
▪ Salire le scale con un buon controllo e senza dolore

Precauzioni:

▪ Evitare di scendere le scale fino a un adeguato controllo del muscolo quadricipite
▪ Evitare il dolore quando si eseguono esercizi terapeutici ed attività funzionali

Strategie di trattamento:

▪ Carico progressivo con tutore sbloccato 0°→ 50° (se il controllo del quadricipite è buono)
▪ Possibile cambio di tutore (es OTS, stabilizzatore rotula, ecc.)
▪ Ergometria standard (se ROM ginocchio ROM > 115°)
▪ Leg press (90°→ 0°)
▪ Esercizi AAROM (Active Assisted Range of Motion Exercises)
▪ Mini squat / spostamento del peso
▪ Prosecuzione all’addestramento alla propriocezione (comprendendo anche controlaterale)
▪ Esercizi con teraband
▪ Tapis roulant a scale (es. Stairmaster)
▪ Tapis roulantsubacqueo (Aquaciser) per l’allenamento della deambulazione (solo se la cicatrice chirurgica lo consente)
▪ SLR (resistenza progressiva)
▪ Esercizi di stretching degli hamstring / polpaccio
▪ Esercizi di stabilizzazione del CORE
▪ Utilizzo del tapis roulant in modalità retrograda ed inclinata
▪ Estensione del ginocchio attiva a 40°
▪ Programma di esercizi terapeutici domiciliari – Criteri per l’avanzamento:
▪ ROM 0° → 125°
▪ Deambulazione normale
▪ Salire correttamente le scale
▪ Buona mobilità della rotula

Fase postoperatoria 3 (settimane 6-14)

obiettivi:

▪ Ripristino del ROM completo
▪ Scendere le scale con un buon controllo degli arti inferiori senza dolore
▪ Migliorare la resistenza nelle attività quotidiane
▪ Migliorare l’elasticità degli arti inferiori
▪ Proteggere l’articolazione femoro-rotulea

Precauzioni:

▪ Evitare il dolore quando si eseguono esercizi terapeutici ed attività funzionali
▪ Evitare la corsa e l’attività sportiva fino a sviluppo di forza adeguata e autorizzazione del tuo medico

Strategie di trattamento:

▪ Programma di squat progressivo
▪ Leg press
▪ Affondi
▪ Isometrica → estensioni del ginocchio isotoniche a 90°→ 40°
▪ Allenamento propriocettivo avanzato (introducendo perturbazioni)
▪ Esercizi di agilità (corda)
▪ Deambulazione / corsa con tapis roulant retrogrado
▪ Stretching del quadricipite
▪ Test con KT 1000 / KT 2000 a 3 mesi
▪ Programma di esercizi terapeutici domiciliari – Criteri per l’avanzamento:
▪ Da aumento ROM a movimento senza limiti
▪ Capacità di scendere le scale con un buon controllo / allineamento degli arti inferiori
senza dolore

Fase 4 postoperatoria (settimane 14-22)

obiettivi:

▪ Correre senza dolore
▪ Massimizzare la forza e l’elasticità per soddisfare le esigenze delle attività
della vita quotidiana
▪ ≥ 85% di simmetria degli arti al test isocinetico

Precauzioni:

▪ Evitare il dolore quando si eseguono esercizi terapeutici ed attività funzionali
▪ Evitare la corsa e l’attività sportiva fino a sviluppo di forza adeguata e autorizzazione del tuo medico

Strategie di trattamento:

▪ Avviare il programma di corsa in avanti (tapis roulant)
▪ Programma di agilità avanzato / specifico per lo sport del paziente
▪ Avviare il programma pliometrico (balzi, salti, atterraggi etc) quando forza è sufficiente
▪ Estensione isotonica del ginocchio (ROM libero / assenza di dolore o crepitii)
▪ Allenamento isocinetico (veloce → velocità moderata)
▪ Programma di esercizi terapeutici domiciliari – Criteri per l’avanzamento:
▪ Corsa senza sintomi
▪ ≥ 85% di simmetria degli arti al test isocinetico
▪ Mancanza di apprensione o sensazione di instabilità con attività pliometriche e di agilità

Fase postoperatoria 5: ritorno allo sport (settimane 22- a quanto necessario…!)

obiettivi:

▪ Mancanza di apprensione o instabilità con movimenti sport-specifici
▪ Massimizzare la forza e l’elasticità per soddisfare le esigenze sport-speciiche
▪ ≥ 90% di simmetria degli arti ai test isocinetici
▪ ≥ 90% simmetria degli arti al test di salto

Precauzioni:

▪ Evitare il dolore quando si eseguono esercizi terapeutici ed attività funzionali
▪ Evitare l’attività sportiva fino a sviluppo di forza adeguata e autorizzazione del tuo medico

Strategie di trattamento:

▪ Programma pliometrico avanzato
▪ Tutore per attività sportiva (a seconda delle preferenze del tuo medico)
▪ Monitorare il livello di attività del paziente nel corso della riabilitazione
▪ Esame con artrometro del LCA utilizzando es. KT 1000 / 2000, test isocinetici, hop
test (s)
▪ Programma di esercizi domiciliari individualizzati

Criteri per la dimissione:

▪ ≥ 90% di simmetria degli arti ai test isocinetici
▪ ≥ 90% simmetria degli arti ai test di salto
▪ Mancanza di apprensione / instabilità con movimenti sport-specifici
▪ Elasticità compatibile con lo sport del paziente
▪ Indipendenza del paziente per proseguire esercizi individualizzati domiciliari ed in palestra

Andiamo adesso a valutare alcuni dei parametri fondamentali della riabilitazione:

ROM ossia RANGE OF MOTION (escursione articolare o arco di movimento)

A seguito di ricostruzione del legamento crociato anteriore, il ROM, soprattutto nella sua componente dell’estensione, dovrebbe essere raggiunto il più presto possibile. La riduzione dell’estensione ha effetti sulla cinematica del ginocchio sia nella suo componente femoro-tibiale che femoro-rotulea. Questo a sua volta porta a pressioni anomale sulla cartilagine articolare e a una inibizione quadricipitale. Raggiungere l’estensione completa dovrebbe idealmente essere un obiettivo anche precedente l’intervento. I pazienti con deficit di estensione prima dell’intervento sono più esposti a complicanze nel post-operatorio. Dormire con un tutore post-operatorio bloccato a 0° ossia con l’arto in completa estensione serve per scoraggiare la formazione di una contrattura o rigidità in flessione durante le ore notturne. Raggiungere l’estensione completa è uno dei criteri più importanti per far abbandonare, in sicurezza, le stampelle al paziente operato. Per quanto riguarda la flessione, gli esercizi iniziano subito dopo l’intervento. L’ obiettivo è un ROM di 120° che deve essere soddisfatto in circa 4 settimane, mentre la piena flessione simmetrica raggiunta a 12 settimane.

Carico post-operatorio

In un recente video ho parlato circa quando è possibile iniziare a camminare dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore, dacci un’occhiata!

La progressione del carico è dettata dalla selezione dell’innesto e dalle preferenze del chirurgo. Fissazioni avanzate come viti ad interferenza osso su osso consentono l’immediato carico post-operatorio. A seguito di ricostruzione con tendine rotuleo, che permetta il fissaggio dell’inserto con un’interfaccia osso-osso, il carico è inizialmente parziale (50%) utilizzando stampelle e successivamente progressivo a tolleranza nei giorni successivi. Il tutore è inizialmente bloccato a 0 ° per proteggere il neolegamento. In seguito viene sbloccato quando è constatato il controllo del muscolo quadricipite attraverso un corretto reclutamento di tutte le sue componenti e non vi è dolore nell’eseguire un SLR (straight leg raise).

Controllo neuromuscolare

Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore, le afferenze, ossia le informazioni che istruiscono il cervello sul centro di gravità a seconda della base di supporto sono alterate. Migliorare il tempo di reazione a carichi progressivi migliora i cosiddetti stabilizzatori dinamici che stanno intorno al ginocchio i quali a loro volta proteggono gli stabilizzatori statici (tra i quali il LCA) da maggiore stress e ri-rotture. Appena il paziente raggiunge il 50% del peso si deve iniziare a lavorare sul controllo neuromuscolare attraverso sistemi dinamici come pedane le dedicate. Le attività vengono quindi aumentate fino al appoggio monopodalico, l’uso di superfici multiplanari e allenamenti con perturbazioni.

Ritorno allo sport

Questo è un tema molto spinoso. Pinczewski e collaboratori hanno studiato come dopo un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore la probabilità di incappare in una ri-rottura sia del 25% nei primi 10 anni. Paterno e collaboratori hanno anche loro constatato come la probabilità di ri-rottura nei 2 anni successivi alla ricostruzione sia sei volte maggiore rispetto alle persone sane [vedi articoli 31 e 32]. Sono sempre più numerosi i chirurghi e gli specialisti della riabilitazione che utilizzando schede e form di valutazione per determinare la prontezza dell’atleta a tornare a giocare. Esempi sono: scale di valutazione soggettive, test di lassità del ginocchio, test isocinetici, test funzionali sui balzi, test di equilibrio e propriocezione ed infine valutazioni qualitative del movimento. Per riportare in sicurezza l’atleta allo sport sono richiesti punteggi accettabili. Dopo la dimissione da un programma di riabilitazione formale, i volumi di carico dell’atleta necessitano di essere modificati. Diversi studi hanno dimostrato deficit di elasticità, di cinestesia, di equilibrio e di forza anche da 6 mesi a 2 anni dopo la ricostruzione [vedi articoli 33, 34 e 32].

Bene, abbiamo fatto un bel “viaggio” all’interno della riabilitazione del ginocchio. Ovviamente questa è solo la superficie e tanto ci sarebbe ancora da scrivere e da studiare. Di seguito ti lascio un po’ di letture interessanti sull’argomento. Noi, come sempre, ci ritroveremo qui o su youtube, facebook ed Instagram!

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