Alcuni dati (allarmanti) ⚠️

La rottura (o lesione) del legamento crociato anteriore (LCA) nei bambini, ossia soggetti scheletricamente immaturi, era considerata un’evenienza rara. Bisogna dire “era” perché negli ultimi anni, è aumentato tantissimo il numero di giovani e giovanissimi che praticano sport ad alta intensità. Inoltre la maggiore accuratezza delle indagini diagnostiche ha causato un significativo aumento dell’incidenza. Gli sport maggiormente a rischio sono quelli che prevedono salti e cambi di direzione. Esempi possono essere il calcio ed il basket. Inoltre, i piccoli atleti che eseguono almeno 4 allenamenti a settimana sono soggetti ad un aumento del rischio di lesione. I dati sono realmente allarmanti, in letteratura si parla di un aumento del 300% delle lesione del LCA. Inoltre è impressionante l’aumento delle ricostruzioni che, negli ultimi 15 anni, è arrivato a quasi 1000%! La rottura del crociato anteriore nei bambini può anche essere parziale o interessare l’inserzione ossea tibiale.

Fattori di rischio

In Letteratura sono stati identificati diversi fattori di rischio per la rottura del crociato anteriore nei bambini. Si possono differenziare in intrinseci ed estrinseci. Rotula alta, aumentato slope tibiale, ridotta larghezza della gola  intercondiloidea sono esempi di fattori di rischio. Tali fattori, associati ad una differente espressione genica , causano un tasso di lesione nelle femmine da 2 a 8 volte maggiore.

Complicanze della ricostruzione

I possibili disturbi della crescita causati dalle convenzionali tecniche chirurgiche transfisarie di ricostruzione del LCA e l’alto tasso di recidiva ad esse associato hanno portato molti chirurghi negli anni a preferire un trattamento di tipo conservativo che comprendesse restrizioni dell’attività fisica e modifiche dello stile di vita. Con il tempo tale opzione si è dimostrata poco realistica vista l’incapacità dei giovani pazienti di attenersi a tale indicazioni e di limitarsi nella loro attività motoria e ludica. Infatti i bambini oltre a praticare lo sport “convezionale” giocano e corrono con continui cambi di direzioni e quindi ripetuti gesti di pivot sul ginocchio. Il trattamento conservativo, quindi, come dimostrato, non garantisce un recupero funzionale corretto e risulta essere gravato da una maggior incidenza di lesioni associate con un correlazione diretta tra intervallo di tempo trascorso tra il trauma e l’intervento chirurgico.

Tipi di trattamento

Trattamento conservativo

Come detto precedentemente, l’aumentato rischio di sviluppare lesioni meniscali o cartilaginee è da ricondursi principalmente alla scarsa compliance dei giovani pazienti nel limitare il loro impegno ludico e sportivo. Alla luce di tali risultati il trattamento conservativo è da considerarsi solamente una scelta temporanea. Va riservato alla fase acuta oppure a quei pazienti estremamente giovani con una lesione isolata del LCA e con un elevato potenziale di crescita rimanente, in attesa del raggiungimento della maturità scheletrica. Rientrano in questa categoria di pazienti le femmine in età pre-menarca e i maschi con Tanner 1 e 2. Il trattamento conservativo può essere suddiviso in 3 fasi: 

1. dura circa 7-10 giorni e prevede una crioterapia intensa, un carico parziale tutelato con l’ausilio di stampelle, un tutore di protezione e l’esecuzione di esercizi di mobilizzazione passiva per il recupero progressivo dell’articolarità e di rinforzo isometrico del muscolo quadricipite
2. prevede il progressivo abbandono delle stampelle, il recupero completo della forza del quadricipite e degli hamstrings e la ginnastica propriocettiva(durata complessiva 6 settimane)
3. possibile ritorno alle normali attività quotidiane. Il ritorno ad una moderata pratica sportiva è concesso solo in assenza di nuovi episodi di instabilità e a fronte di un test isocinetico che dimostra il raggiungimento di almeno l’80% della forza del quadricipite e degli hamstrings dell’arto controlaterale. 

Trattamento chirurgico

Nelle ultimi 2 decadi, sono state proposte diverse tecniche chirurgiche di ricostruzione intra-articolare del LCA applicabili al paziente pediatrico. Queste, a seconda del rapporto tra tunnels ossei e fisi possono essere classificate in:

1. tecniche a risparmio della fisi: comprendono sia tecniche epifisarie pure che tecniche di stabilizzazione extraossea

2. tecniche transfisarie o parzialmente transfisarie.

Come già dimostrato in letteratura, analogamente ai pazienti adulti una tecnica puramente extra-articolare non è da considerarsi un’opzione valida. 

Problematiche riguardanti i disturbi di crescita

I possibili disturbi di accrescimento che possono complicare un intervento di ricostruzione del LCA in un paziente adolescente sono il principale fattore di preoccupazione per il chirurgo ortopedico tanto da condizionare le scelte di trattamento. In un interessante studio a tal proposito (che allego di seguito) è interessante notare che nel 25% dei casi di deformità angolari e nel 47% di discrepanze della lunghezza era stata usata una tecnica di risparmio della fisi, che, secondo quanto si crede, dovrebbe essere la più sicura. Per disturbi di crescita dobbiamo differenziare almeno tre casi:

• arresto di crescita
• ipercrescita
• rallentamento della crescita

E’ fondamentale conoscere le differenze tra questi disturbi perché in funzione dell’età, delle esigenze funzionali, del potenziale di crescita residuo si dovrà scegliere una tecnica piuttosto che un’altra. L’ortopedico quindi deve padroneggiare più tecniche poichè non è vero che quelle a risparmio delle fisi sono migliori sempre e comunque. Si consiglia quindi una valutazione ortopedica ultra-specialistica per definire il miglior trattamento ortopedico. Un altro tema fondamentale è quello di non affrettare il ritorno allo sport per il rischio di ri-rottura. Questo per dare tempo al nuovo crociato di “ligamentizzare” correttamente.