Il futuro si passerà dalla ricostruzione alla riparazione del legamento crociato anteriore.
La ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA) rappresenta una delle procedure chirurgiche più comunemente eseguite in tutto il mondo, con ottimi risultati in termini di ripristino della stabilità del ginocchio e recupero della funzione.
Sebbene esistano ancora differenze sostanziali tra noi chirurghi per quanto riguarda il tipo di ricostruzione (autologa, omologa o allotrapianto) e la scelta dell’innesto in caso di trapianto autologo (semitendine e gracile, tendine rotuleo o tendine quadricipitale), c’è un accordo generale sul fatto che, quando è necessario un intervento chirurgico,
la ricostruzione del LCA è l’intervento definto “gold standard” ossia la migliore opzione chirurgica attuale.
Stabilità del ginocchio dopo lesione del legamento crociato anteriore
Il concetto chiave è capire se, dopo una lesione del legamento crociato anteriore, il ginocchio ha mantenuto una stabilità biomeccanica.
Ovviamente questo va valutato dopo un opportuno percorso di recuepero fisioterapico volto a:
- recupero dell’articolarità completa del ginocchio
- recupero della propriocezione
- recupero della corretta neuroaativazione
- recuepro del tono muscolare
- recupero dell’elasticità tissutale.
La stabilità è fondamentale perchè un ginocchio instabile è un ginocchio che può subire ulteriori lesioni distorsive, ad esempio a carico dei menischi. E tutto ciò può avere poi una correlazione con uno sviluppo futuro di artrosi di ginocchio.
Riparazione del legamento crociato anteriore
Negli ultimi anni però, il numero di articoli sulla riparazione diretta del crociato anteriore pubblicati nella letteratura internazionale è aumentato. Questo a testimonianza di un crescente interesse per questo argomento. Quindi sembra proprio che il passaggio dalla ricostruzione alla RIPARAZIONE del legamento crociato anteriore sia possibile.
Sembra infatti che la riparazione del legamento crociato anteriore, grazie all’avvento di nuovi materiali chirurgici, dispositivi e tecniche debba essere riconsiderata come un’alternativa alla ricostruzione .
Per riparazione si intende mantenere il crociato anteriore lesionato incentivandone la guarigione.
La riparazione del legamento crociato anteriore non è una novità assoluta, anzi…
E’ stata la prima procedura mai riportata nella storia della chirurgia del legamento crociato anteriore, anche se i risultati di allora, sebbene fosse un intervento pionieristico, erano fallimentari.
Dall’inizio della moderna chirurgia del legamento crociato anteriore, risalente agli anni ’60, i risultati della riparazione del legamento crociato anteriore, come riportato da diversi centri in tutto il mondo, sono stati complessivamente insoddisfacenti, portando i chirurghi del ginocchio alla conclusione che un legamento crociato anteriore lesionato fosse irreparabile.
Tuttavia, lo studio approfondito delle basi biologiche ed istologiche che regolano le diverse fasi di guarigione dei legamenti umani rivela che anche il crociato anteriore sembra avere un potenziale di guarigione. L’apporto di sangue di cui gode il LCA è valido ed il coagulo piastrinico sembra essere in grado di fornire fattori di crescita che attirano le cellule mesenchimali, oltre a permettere la loro differenziazione verso cellule simili a quelle native.
Perché il legamento crociato anteriore è ancora considerato in qualche modo irreparabile da così tanti chirurghi?
La autoriparazione del legamento crociato anteriore non è un miraggio. Allora perché il legamento crociato anteriore è ancora considerato in qualche modo irreparabile da così tanti chirurghi? La risposta potrebbe essere anatomica e meccanica piuttosto che biologica. La mancanza di guarigione potrebbe essere legata all’ambiente intra-articolare di questo legamento, che potrebbe impedire la formazione di un adeguato ponte (provvisorio) tra i monconi interrotti. Inoltre la gravità indurrebbe il moncone distale (quello ancorato alla tibia) a stendersi verso il legamento crociato posteriore (LCP), dove alla fine della guarigione si attaccherebbe, sfruttando il ricco apporto di sangue sinoviale del LCP.
Un LCA attaccato al posteriore è un legamento guarito ma non funzionale, cioè potenzialmente incapace di garantire la stabilità al ginocchio.
Quindi, riparare o ricostruire?
In sintesi la riparazione del legamento crociato anteriore può apparire una procedura attraente per ridurre al minimo la morbilità ed evitare complicazioni legate al prelievo di altri tendini o legamenti.
I risultati preliminari però dovrebbero essere presi con molta cautela.
Inoltre, l’indicazione corretta in termini di tempistica della chirurgia (acuta, subacuta o cronica), tipo di lesione, età, sesso, livello di attività, lesioni associate, gravità dell’instabilità, tecnica chirurgica, riabilitazione ecc. deve essere ulteriormente affrontata e possibilmente chiarita.
Probabilmente, nel prossimo futuro, altri centri e chirurghi si occuperanno di questo nuovo impegnativo argomento della chirurgia del legamento crociato anteriore e la questione del “riparare o non riparare” diventerà uno dei temi più importanti.