Alcune volte ricostruire il crociato anteriore non basta! È qui che entra in gioco la plastica anterolaterale di ginocchio.
Probabilmente avrai sentito parlare della tecnica di Coker-Arnold. Bene, questa è una delle molteplici tecniche per aumentare la stabilità rotatoria del ginocchio. Viene spesso associata alla ricostruzione del legamento crociato anteriore nei pazienti con grave instabilità rotazionale o nelle revisioni dopo un fallimento della ricostruzione.
Se hai subito una lesione completa o parziale del LCA, o l’hai già ricostruito ma purtroppo si è rotto di nuovo, è possibile che il tuo ortopedico ti abbia proposto questa procedura.
Per capire di cosa si tratta bisogna partire dal legamento anterolaterale (ALL).
Legamento anterolaterale (ALL) e plastica anterolaterale di ginocchio
Il legamento anterolaterale (ALL) è una struttura tornata in voga negli ultimi dieci anni, di fondamentale importanza per la stabilità rotatoria del ginocchio. Si trova nella parte anteriore e laterale del ginocchio e forma un ispessimento della capsula anterolaterale: c’è ancora dibattito se sia effettivamente un legamento a sé o una parte della capsula anterolaterale e della porzione profonda della bandelletta ileotibiale.
Nel 1879 Paul Segond lo descrisse per la prima volta, notando una struttura fibrosa nella regione anterolaterale del ginocchio responsabile del controllo della rotazione interna della tibia sul femore. Si lesiona con uno stress in valgo e intrarotazione della tibia, causando talvolta il distacco di una briglia ossea dal versante anterolaterale della tibia prossimale — la cosiddetta frattura di Segond, che in radiografia resta ancora oggi un segno indiretto di lesione del legamento crociato anteriore.
Anatomia del legamento anterolaterale (ALL)
Dal punto di vista anatomico il legamento origina da un’area prossimale e posteriore all’epicondilo femorale mediale, prosegue anteriormente e distalmente e si inserisce nella porzione anterolaterale della tibia con un’inserzione a ventaglio.
A cosa serve il legamento anterolaterale (ALL)
La funzione di questo legamento è sostanzialmente stabilizzante: si oppone alla rotazione interna della tibia rispetto al femore, controllando la stabilità rotatoria insieme al legamento crociato anteriore. Per questo una sua lesione si trova spesso associata a quella del crociato anteriore, ed emerge clinicamente con un’instabilità rotatoria evidenziabile al test del pivot shift.
Quali sintomi provoca un’instabilità rotatoria del ginocchio?
Il sintomo più caratteristico è la sensazione di “cedimento” o “scivolamento” del ginocchio durante i cambi di direzione o le torsioni, non tanto sotto carico assiale semplice come nella camminata. Si accompagna spesso a gonfiore ricorrente dopo l’attività e, nei casi cronici, a una perdita di fiducia nel ginocchio durante lo sport.
Come si diagnostica una lesione del legamento anterolaterale?
La diagnosi parte dall’esame clinico, in particolare dal test del pivot shift, che riproduce la sensazione di instabilità rotatoria lamentata dal paziente. La risonanza magnetica supporta la diagnosi ma non sempre visualizza con chiarezza il legamento anterolaterale, per il suo spessore sottile: il quadro clinico resta quindi centrale, spesso più della sola immagine radiologica.
Plastica anterolaterale di ginocchio o tenodesi extra-articolare
La plastica anterolaterale, chiamata anche tenodesi anterolaterale o ricostruzione del legamento anterolaterale (ALL), viene sempre più spesso eseguita per fornire stabilità aggiuntiva insieme alla ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA). È un rinforzo in stile “cintura e bretelle” che può ridurre il rischio di una nuova rottura, aggiunto quando serve maggiore stabilità rotatoria rispetto alla sola ricostruzione del LCA.
Quali sono le indicazioni aggiornate secondo il consenso internazionale?
Nel 2024 un panel di esperti internazionali ha raggiunto, con metodo Delphi, un consenso su 20 indicazioni per le procedure extra-articolari laterali associate alla ricostruzione del LCA. La procedura è fortemente consigliata nei pazienti giovani/attivi con innesto da ischiocrurali, pivot shift di grado III e ginocchio in iperestensione. È consigliata nelle revisioni di ricostruzione del LCA e nelle lesioni croniche del crociato anteriore. Va considerata negli atleti che tornano a sport con cambi di direzione e nei pazienti con uno slope tibiale posteriore superiore a 12°.
Restano inoltre indicazioni consolidate da tempo nella pratica clinica: sportivi professionisti o semiprofessionisti, sport con alta richiesta funzionale (ripetute torsioni), pazienti sotto i 20 anni, utilizzo di allograft o innesto con diametro inferiore a 8 millimetri.
La plastica anterolaterale riduce davvero il rischio di nuova rottura?
I dati più recenti indicano di sì. Una meta-analisi aggiornata su oltre 2.300 pazienti ha confrontato la ricostruzione isolata del LCA con quella combinata a legamento anterolaterale: outcome funzionali sovrapponibili, ma lassità residua significativamente inferiore e sopravvivenza dell’innesto nettamente più alta nel gruppo combinato. Nel contesto specifico delle revisioni di LCA, dove il rischio di re-rottura è più alto, l’aggiunta della plastica anterolaterale o di una tenodesi extra-articolare laterale migliora i punteggi soggettivi IKDC, ripristina meglio la stabilità rotatoria e riduce i tassi di fallimento rispetto alla sola revisione del LCA.
Se ben eseguita, la plastica anterolaterale è ben tollerata in termini di dolore e rigidità e non modifica in modo significativo i tempi di recupero rispetto alla sola ricostruzione del LCA. Come ogni procedura chirurgica aggiuntiva comporta comunque un rischio, seppur contenuto, di complicanze locali (ematoma, rigidità nella sede di prelievo dell’innesto) da valutare caso per caso con il proprio chirurgo.
Domande Frequenti (FAQ)
Che cos’è la plastica anterolaterale di ginocchio?
È una tecnica chirurgica, chiamata anche tenodesi anterolaterale o ricostruzione del legamento anterolaterale (ALL), che aumenta la stabilità rotatoria del ginocchio. Si aggiunge alla ricostruzione del legamento crociato anteriore quando serve maggiore stabilità: un rinforzo in stile “cintura e bretelle” che riduce il rischio di una nuova rottura.
Perché si chiama anche “tecnica di Coker-Arnold”?
Coker-Arnold è l’eponimo storico con cui questa procedura viene talvolta indicata in letteratura e nella pratica clinica, dal nome dei chirurghi a cui è attribuita una delle prime descrizioni della tenodesi extra-articolare laterale. Oggi si preferisce parlare più genericamente di ricostruzione del legamento anterolaterale (ALL) o tenodesi anterolaterale, ma il nome storico resta ancora in uso.
Quando è indicata la plastica anterolaterale?
Secondo il consenso internazionale del 2024, è fortemente consigliata in pazienti giovani e attivi con pivot shift di grado III e ginocchio in iperestensione; consigliata nelle revisioni di ricostruzione del LCA e nelle lesioni croniche; da considerare negli atleti che tornano a sport di cambio di direzione. Restano indicazioni consolidate: sportivi professionisti, innesti con diametro inferiore a 8 mm, allograft, pazienti sotto i 20 anni.
La plastica anterolaterale allunga i tempi di recupero?
No. Se ben eseguita è ben tollerata in termini di dolore e rigidità e non modifica in modo significativo i tempi di recupero rispetto alla sola ricostruzione del legamento crociato anteriore.
Conclusione
La plastica anterolaterale non sostituisce la ricostruzione del legamento crociato anteriore: la affianca, quando il quadro clinico lo richiede, per dare al ginocchio quella stabilità rotatoria in più che il solo LCA a volte non basta a garantire. Non è un intervento per tutti — resta una scelta da valutare caso per caso, guardando pivot shift, età, livello sportivo ed eventuali revisioni pregresse — ma nei pazienti giusti riduce concretamente il rischio di una nuova rottura.
Se ti hanno proposto questo intervento, o hai già ricostruito il crociato e temi una recidiva, chiedere di parlarne apertamente con il tuo ortopedico è il modo migliore per capire se è la scelta giusta per te.
