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Dolore al ginocchio nei bambini e adolescenti – quali sono le cause? – I parte – valutazione ed esame fisico

DocFrancescoPoggioli

Tempo di lettura medio: 4 minuti

Dolore al ginocchio nei bambini e adolescenti – quali sono le cause? – I parte – valutazione ed esame fisico

Scritto da: DocFrancescoPoggioli

Tempo di lettura medio: 4 minuti

Il dolore al ginocchio è uno dei disturbi muscolo-scheletrici più comuni osservati nella popolazione pediatrica e adolescenziale. Il dolore è più diffuso nei ragazzi attivi e nei giovani atleti la prevalenza annua arriva ad essere fino al 54%.  Il ginocchio è una trocleoartrosi (ginglimo angolare) che consente la flessione e l’estensione, nonché una leggera rotazione interna ed esterna. Le 2 articolazioni del ginocchio consistono nell’articolazione femoro-rotulea tra la rotula e il femore e l’articolazione tibio-femorale tra la tibia e il femore. La diagnosi differenziale per il dolore al ginocchio è abbastanza estesa e può presentare una sfida per noi ortopedici. Un’anamnesi dettagliata, un esame obiettivo focalizzato e, quando indicato, l’uso appropriato di modalità di imaging e test di laboratorio possono portare a diagnosi e trattamenti accurati.

Prima valutazione

​La descrizione da parte del paziente del dolore è utile per focalizzare la diagnosi differenziale. Come per ogni valutazione, deve essere indagata la storia del dolore che includa le caratteristiche dello stesso, la sua insorgenza (acuta o insidiosa), la posizione, la durata, la gravità, la qualità ed eventuale irradiazione ad altri distretti. Devono essere identificati fattori aggravanti o alleviati e, se il dolore al ginocchio è stato causato da una lesione acuta, deve essere rilevata la capacità caricare sull’arto affetto. Dovrebbero essere accertati i sintomi meccanici, come il blocco, lo schiocco o il cedimento. Una storia di episodi di blocco potrebbe suggerire lesioni meniscali o una plica. Una sensazione di schiocco al momento della lesione suggerisce una lesione legamentosa. Un’instabilità (cedimento improvviso) può rappresentare una lesione legamentosa, sublussazione o lussazione rotulea, o addirittura un’inibizione o un malfunzionamento del muscolo quadricipite. Una storia di pregressa lesione al ginocchio o intervento chirurgico è importante, così come una storia di malattia reumatologica. Ancora, la presenza di un versamento (liquido all’interno del ginocchio) è importante da notare. Una rapida insorgenza di versamento dopo una lesione acuta suggerisce un emartro (sangue in articolazione) e potrebbe rappresentare segno di frattura o lesione del legamento crociato. Un lento inizio di versamento può rappresentare una invece una lesione meniscale o una distrazione legamentosa. Un versamento in assenza di lesioni può indicare un’infezione. In caso di lesione acuta, il paziente deve essere interrogato sullo specifico meccanismo della lesione.
È importante determinare se c’è stato un trauma diretto e la sua direzione, se il piede era ancorato a terra al momento del trauma, se il paziente stava accelerando o decelerando, se si è verificato un momento torcente, o se si è atterrati da un salto.

Un colpo anteriore alla tibia con il ginocchio in flessione può causare lesioni del legamento crociato posteriore (LCP). Una forza in valgo produce una lesione del legamento collaterale mediale (LCM) mentre una forza in varo produce una lesione del legamento collaterale laterale (LCL). Il legamento crociato anteriore (LCA) può essere lesionato con una decelerazione, iperestensione e momenti rotazionali. Un danno rotazionale può anche causare danni meniscali o sublussazione della rotula. E’ da tenere presente inoltre che ognuna di queste forze soprattutto nei bambini potrebbe produrre fratture al posto di lesioni legamentose a causa della forza relativa del legamento rispetto all’osso in questo gruppo di età.

Esame fisico

L’esame del ginocchio deve iniziare in realtà dall’articolazione più prossimale cioè dall’anca. Il dolore dell’anca può essere percepito come dolore al ginocchio, probabilmente a causa dell’innervazione del ramo anteriore del nervo otturatorio o dei rami articolari del nervo femorale, del peroneo comune o dei nervi safeni. È, quindi, obbligatorio che un esame completo dell’anca accompagni un esame del ginocchio.

La valutazione del ginocchio è condotta confrontando il ginocchio asintomatico con quello doloroso. Il ginocchio lesionato viene ispezionato per eritema, lividi, gonfiore e discromie. La muscolatura dovrebbe essere simmetrica su entrambi i lati e, in particolare, il muscolo vasto mediale dovrebbe essere ispezionato per qualsiasi segno di atrofia.
Il ginocchio viene quindi palpato notando se è caldo o meno, a seguire vanno verificate eventuali aree di dolorabilità, particolare attenzione va posta al tubercolo tibiale, la rotula, la linea articolare ed i condili femorali in flessione. La rotula deve essere esaminata verificando se è ballottabile, cioè se con una pressione verso il basso si ha la sensazione di flottamento, ciò indica versamento. Il range of motion ossia l’arco di movimento globale dell’articolazione deve essere esaminato flettendo ed estendendo il ginocchio quanto possibile. Durante l’esame del ROM, deve essere notato il tracking rotuleo cioè come la rotula scorre lungo il “binario femorale” e viene rilevata la presenza di crepitio. L’angolo Q può essere determinato tracciando una linea dalla cresta iliaca anteriore superiore attraverso il centro della rotula e una seconda linea dal centro della rotula alla tuberosità tibiale. Un angolo Q superiore a 15° può essere un fattore predisponente per tracking rotuleo inefficente. Altro importante dato è la presenza del “J sign”, il movimento laterale della rotula all’estensione terminale del ginocchio. La mobilità della rotula può essere valutata sia lateralmente che medialmente e può essere eseguito un test di apprensione patellare. 

La valutazione dei legamenti crociati inizia con il ginocchio flesso a 90°. Normalmente, il piatto tibiale mediale si muove 1 cm anteriormente oltre il condilo femorale quando il ginocchio è flesso a 90 °. Lo spostamento posteriore della tibia indica un LCP incontinente e quindi probabilmente lesionato. Successivamente, ci si siede sul piede e si posiziona una mano dietro la tibia prossimale con i pollici sul piatto tibiale. Una forza diretta posteriore valuta spostamento posteriore della tibia; un maggiore spostamento posteriore rispetto al lato controlaterale è indicativo di una lesione parziale o completa del LCP. Può anche essere eseguito un test del cassetto anteriore, che può confrontare lo spostamento anteriore della tibia con il lato non lesionato. Un maggiore spostamento anteriore suggerisce una lesione del LCA.
Le lesioni croniche tendono ad essere più sensibili al test del cassetto anteriore rispetto alle lesioni acute. In generale, i test di Lachman ed il Pivot Shift sono entrambi più sensibili e specifici per le lesioni del LCA e sono da preferire rispetto al test del cassetto anteriore. 
I legamenti collaterali sono testati con la gamba del paziente in leggera adduzione. L’esaminatore pone una mano lateralmente al ginocchio e l’altra medialmente alla tibia prossimale. Viene applicato una forza in valgo al ginocchio sia alla massima estensione che a 30 °. La lassità della tibia o l’assenza di un endpoint (sensazione di un chiaro stop dell’escursione) all’esame indica un’interruzione LCM a 30°; a completa estensione, indica l’interruzione della LCM ed uno dei legamenti crociati. La prova di stress in varo è simile al test di stress in valgo, tranne che una mano dell’esaminatore è posizionata medialmente al  ginocchio e l’altra lateralmente al perone prossimale. 
I pazienti con lesioni meniscali di solito riferiscono dolore alla linea articolare femoro-tibiale mediale o laterale. La flessione del ginocchio migliora la palpazione della porzione anteriore di entrambi i menischi. Il test di McMurray, come descritto in origine, vuole il paziente supino con il ginocchio completamente flesso. Con il ginocchio in flessione, la tibia viene ruotata internamente per testare il corno posteriore del menisco laterale e ruotato esternamente per testare il menisco mediale. Uno scatto apprezzabile è considerato positivo e indicativo di un menisco lacerato. Modificando la posizione della flessione, è possibile esaminare l’intero segmento posteriore del menisco.
Sono stati inoltre sviluppati protocolli per cercare di ridurre il numero di radiografie necessarie nella valutazione delle lesioni agli arti inferiori. Le due più conosciute sono le Ottawa  knee rules e le Pittsburgh rules (queste ultime risulta maggiormente sensibile e specifiche).

Nei pazienti con dolore cronico al ginocchio e versamenti ricorrenti, è necessario eseguire una Rx con proiezione del tunnel o “notch view” (ossia una proiezione postero-anteriore del ginocchio in flessione a 40°- 50°). Il giudizio clinico, per determinare se eseguire o meno delle radiografie, dovrebbe comunque essere sempre utilizzato. Se le radiografie sono inconcludenti, potrebbe essere necessario uno studio imaging avanzato, come la risonanza magnetica.

La presenza di calore, versamento non traumatico o dolore significativo anche con un leggero range di movimento può essere coerente con artrite settica o con un’artropatia infiammatoria acuta. In questi casi, sono indicati studi di laboratorio. Dopo avere eseguito prelievo ematico si dovrebbe richiedere un conteggio completo delle cellule del sangue, una velocità di eritrosedimentazione (VES) e una proteina C-reattiva. Si può inoltre procedere ad un’artrocentesi (aspirazione del liquido intrarticolare) per ottenere ulteriori indicazioni

La presenza di un emartro indica una frattura o una lesione legamentosa. Un liquido limpido suggerisce una distorsione o una possibile lesione cronica, mentre liquido purulento indica un’infezione. Il liquido articolare deve essere inviato ad un laboratorio per un conteggio delle cellule con misurazioni differenziali di glucosio e di proteine; cultura batterica e sensibilità; e, in alcuni casi, il test per i cristalli.

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