Fratture

Avulsioni rotulee

Le fratture da avulsione del polo inferiore o superiore della rotula sono rare e costituiscono circa l’1% di tutte le fratture dei bambini. La bassa incidenza può essere dovuta al minor stress sulla rotula grazie all’elasticità dei tessuti molli e alla natura mobile della rotula. Inoltre, lo spesso strato di cartilagine può fungere da “ammortizzatore”. Un’avulsione del polo superiore della rotula è un evento molto raro. Più frequente, è invece un’avulsione del polo inferiore della rotula che in genere si verifica a causa di una trauma acuto e deve essere differenziata dalla sindrome di Sinding-Larsen-Johansson.
L’avulsione implica un distacco di un piccolo frammento osseo dal polo inferiore della rotula come un “calzino che si sfila dal piede”. Questa lesione si verifica tendenzialmente tra gli 8 ed i 12 anni. Il meccanismo di lesione è determinato da una contrazione longitudinale del muscolo quadricipite contro resistenza. La presentazione clinica è data solitamente da un dolore significativo con una grave emartro del ginocchio. L’estensione completa e l’innalzamento della gamba mantenendola dritta è difficile o impossibile e la rotula di solito è risalita. Le radiografie, in particolare la proiezione laterale, mostra un piccolo frammento osseo che si strappa dal polo inferiore della rotula ed una rotula alta.

Il trattamento è chirurgico e consiste nella riduzione anatomica del frammento. In genere la sintesi si effettua con cerchiaggi metallici intorno a viti o fili di Kirschner. Infine è necessaria l’immobilizzazione per un breve periodo (da 3 a 4 settimane) seguita da fisiochinesiterapia.​

Frattura della tuberosità tibiale

​Le fratture da avulsione della tuberosità tibiale non sono comuni ma si  possono verificare in soggetti di età compresa tra i 13 ed i 16 anni in genere a seguito di un salto. Il rapporto maschio-femmina è di circa 5:1 e sono state riportate fratture bilaterali. Il paziente in genere mantiene l’articolazione tra i 20 ° e 40 °, spesso si riscontra un emartro mentre la risalita della rotula dipende dallo spostamento quantitativo del tubercolo. Le radiografie standard, in particolare la proiezione laterale, confermano la diagnosi. 

Se la frattura è poco scomposta o composta, si può trattare conservativamente con un gesso per 3 a 4 settimane per consentire la guarigione della frattura. In caso di fratture scomposte, è necessaria una riduzione chirurgica a cielo aperto e relativa fissazione della frattura per ottenere l’allineamento anatomico e ripristinare il meccanismo quadricipite-rotula. Come con altre fratture, quella della tuberosità tibiale può estendersi alla fisi prossimale della tibia quindi è fondamentale un follow-up postoperatorio per monitorare segni di evoluzione della tibia in recurvato o altre deformità angolari.

Spine tibiali (eminenza intercondilare)

​Le fratture delle spine tibiali si verificano a causa di un’avulsione condroepifisaria dell’inserzione del legamento crociato anteriore dall’eminenza tibiale. Sono ritenute l’equivalente pediatrico delle lesioni del corpo del LCA negli adulti anche se recenti evidenze mostrano come possano verificarsi lesioni al corpo del LCA anche nei bambini e viceversa che la avulsioni della spina tibiali siano più frequenti di quanto si pensasse in precedenza anche negli adulti. I pazienti presentano tipicamente un ginocchio gonfio, doloroso e spesso non sono in grado di caricare il peso sull’arto affetto. Le radiografie in proiezione laterale sono spesso diagnostiche, sebbene la risonanza magnetica possa essere utile per identificare eventuali lesioni meniscali. La classificazione è quella di Meyers e McKeever.

Il trattamento dipende dal grado. Per il primo grado, il secondo senza lassità e fratture di grado II o III che vengono ridotte con successo con manovre incruente è possibile il trattamento con immobilizzazione in gesso. Le avulsioni di grado II con lassità e III non riducibili vengono trattate chirurgicamente. La riduzione artroscopica o aperta con fissazione interna della spina viene eseguita usando suture o viti cannulate. I pazienti attraversano poi una fase post-operatoria con tutore articolato e riabilitazione specifica.

Lesione ai legamenti crociati

Crociato anteriore (LCA)

Le lesioni del LCA sono purtroppo viste con crescente frequenza e gravità. Il meccanismo della lesione è simile a quello degli adulti, con una decelerazione mentre si pianta il piede e si gira nella direzione opposta. Lo stress in valgo risultante provoca uno spostamento anteriore della tibia e una lesione al legamento. I pazienti solitamente riferiscono di sentire nel momento della lesione un “pop”  e di solito non sono in grado di continuare l’attività. Spesso si sviluppa una grande emartro (sanguinamento intra-articolare), che limita l’arco di movimento. Alcuni test, tra i quali il test di Lachman è molto utile per la valutazione clinica, sebbene una risonanza magnetica sia il gold standard nella diagnosi. Il legamento può essere completamente o parzialmente lesionato e le opzioni di trattamento dipendono dalla gravità della lesione. La gestione non chirurgica delle lesioni parziali può avere successo nei pazienti più giovani, quelli con un pivot shift test negativo e quelli con meno del 50% del legamento lesionato. A seconda dell’età del paziente e della potenziale crescita rimanente sia femorale distale che prossimale tibiale, il trattamento può consistere in misure conservative o chirurgiche. Tutore e riabilitazione possono essere utilizzati come opzione di trattamento primario, con l’obiettivo di stabilizzare il paziente fino a raggiungere la maturità scheletrica. Ciò può tuttavia comportare una diminuzione del livello di attività, un’instabilità o un aumento del danno intra-articolare, che può avere conseguenze negative a lungo termine come l’artrosi. Gli adolescenti, prossimi alla fine della crescita o che sono scheletricamente maturi, dovrebbero essere sottoposti a ricostruzione del legamento. In quei pazienti, ancora non completamente sviluppati, sono state descritte tecniche di ricostruzione particolari, volte a diminuire il danno epifisario creato dai tunnel durante la ricostruzione, senza quindi compormettere la cresciata ossea. I pazienti attraversano poi una fase post-operatoria con tutore articolato e riabilitazione specifica.

Crociato posteriore (LCP)

Le lesioni LCP sono rare, la maggior parte dei casi comportano un’avulsione. Il meccanismo della lesione è spesso un colpo anteriore alla tibia a ginocchio flesso. La presentazione clinica è simile a quella descritta per il LCA con emartro di grandi dimensioni e difficoltà nel movimento completo. Le radiografie in proiezione laterale sono spesso utili per mostrare avulsioni ossee e la risonanza magnetica può essere utilizzata per confermare la diagnosi. Il trattamento è solitamente conservativo, a meno che non vi sia una scomposizione significativa o una grave instabilità.

Lesioni ai legamenti collaterali

La lesione isolata del collaterale mediale (LCM) nei bambini è rara e, ancora più rara quella del collaterale laterale (LCL). Le lesioni dei collaterali sono classificate in gradi da I a III. Le lesioni di I° sono caratterizzate da dolore lungo il decorso del legamento senza instabilità. Le lesioni di II° si verificano quando i legamenti si lacerano parzialmente e sono associate a lassità legamentosa in varo o in valgo che però dimostra un franco “stop” e quindi ancora tenuta. Le lesioni di III° sono lacerazioni complete senza continuità del legamento e sono identificabili clinicamente con un’apertura del ginocchio in varo o valgo senza sensazione di “stop”. Le radiografie possono mostrare un’avulsione ossea nell’inserzione del legamento.
Queste lesioni generalmente rispondono bene al trattamento conservativo con un periodo di immobilizzazione in tutore articolato per 6 settimane seguito da fisiochinesiterapia. È necessario porre attenzione che non vi siano lesioni concomitanti ai legamenti crociati o instabilità multiplanare. In queste situazioni, dovrebbe essere presa in considerazione la riparazione chirurgica dei legamenti collaterali. 

Lesioni meniscali

I menischi possono essere lesionati in modo acuto con trauma improvviso in associazione ad un processo degenerativo prolungato, come un ginocchio con una lassità cronica del legamento crociato anteriore. I classici segni di lesione meniscale comprendono il blocco e il cedimento articolare, sebbene questi, insieme alla positività al test di McMurray, siano spesso assenti nei bambini. Pertanto, non è raro che le lesioni meniscali, in particolare quelle a menischi discoidi, spesso rimangono non diagnosticate per lunghi periodi di tempo. La risonanza magnetica può essere utile nella diagnosi di queste lesioni. Il trattamento delle lesioni meniscali è ancora alquanto controverso. Una lesione asintomatica ad un menisco discoide viene trattata conservativamente. La meniscectomia parziale o totale sebbene sia stata eseguita nei bambini conduce ad un aumento dello stress sulle cartilagini del ginocchio e quindi a pessimi risultati a lungo termine. Le lesioni meniscali sintomatiche sono trattate con sutura meniscale attraverso tecniche artroscopiche differenti a seconda del tipo e ubicazione della lesione.

Lesioni patellofemorali

L’instabilità patellofemorale è una delle condizioni più comuni osservate nelle ginocchia in pazienti pediatrici e adolescenti. La maggior parte delle lussazioni o sublussazioni della rotula avvengono lateralmente. Lussazioni o sublussazioni mediali sono estremamente rare e di solito sono il risultato di un colpo diretto o di un danno chirurgico. I pazienti di solito riportano una sensazione di cedimento del ginocchio, la rotula spesso è ridotta spontaneamente o manualmente. I pazienti a seguito dell’infortunio sviluppano un apprehension test positivo.
Le radiografie, se eseguite, dovrebbero includere la proiezione antero-posteriore, laterale e di Merchant. Quella laterale è importante per valutare una eventuale displasia della rotula e della troclea femorale. Se indicato, la risonanza magnetica può essere utile per rilevare lesioni condrali, fratture osteocondrali o difetti a livello degli stabilizzatori mediali. Il trattamento non chirurgico, con riduzione e immobilizzazione seguita da riabilitazione e rinforzo è lo standard di trattamento della maggior parte delle lussazioni al primo episodio. Quelle lussazioni che presentano una concomitante lesione condrale, una frattura osteocondrale o una significativa lesioni degli stabilizzatori mediali quali il legamento patello-femorale mediale (MPFL) possono essere candidati per un intervento chirurgico in prima battuta.